Eigenbehalte und Belastungsgrenzen im Rahmen der Beihilfe

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Beihilfe: Eigenbehalten und Belastungsrenzen

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§ 12 Eigenbehalte, Belastungsrenzen

(1) 1Die beihilfefähigen Aufwendungen mindern sich
1. um 10 v.H. der Kosten, mindestens um 5 Euro, höchstens um 10 Euro, jeweils um nicht mehr als die tatsächlichen Kosten bei
a) Arznei- und Verbandmitteln im Sinne von § 6 Abs. 1 Nr. 2.
b) Hilfsmitteln im Sinne von § 6 Abs. 1 Nr. 4, bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln höchstens um 10 Euro für den Monatsbedarf je Indikation.
c) Fahrtkosten im Sinne von § 6 Abs. 1 Nr. 9.
2. um 10 Euro je Kalendertag bei
a) vollstationären Krankenhausleistungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 6 Satz 1 Buchstabe a und Satz 2 und im unmittelbaren Anschluss oder engen zeitlichen Zusammenhang an vollstationäre Krankenhausleistungen durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen höchstens für insgesamt 28 Tage im Kalenderjahr.
b) Aufwendungen nach § 7 Abs. 1 Nr. 2.
c) Aufwendungen nach § 8 Abs. 2 Satz 3.
3. um 10 v.H. und 10 Euro je Verordnung für die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme bei häuslicher Krankenpflege nach § 6 Abs. 1 Nr. 7 und
4. um einen Pauschalbetrag je Kalenderjahr von 20,00 Euro je Beihilfeberechtigten und je berücksichtigungsfähigen Angehörigen bei Inanspruchnahme von ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Leistungen durch die genannten Personen.
2Beträge nach Satz 1 sind nicht abzuziehen bei Aufwendungen für
a) Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, ausgenommen Fahrten nach § 6 Abs. 1 Nr. 9,
b) Empfänger von Versorgungsbezügen mit Bezügen bis zur Höhe des auf einen vollen Euro-Betrag abgerundeten 1,1fachen Satzes des Mindestruhegehaltes nach § 14 Abs. 4 Satz 2 und 3 Beamtenversorgungsgesetz zuzüglich des Familienzuschlags der Stufe 1 nach § 40 Abs. 1 Bundesbesoldungsgesetz,
c) Schwangere im Zusammenhang mit Schwangerschaftsbeschwerden oder der Entbindung,
d) Personen, die Leistungen nach § 9 Abs. 7 Satz 4 erhalten,
e) ärztliche und zahnärztliche Vorsorgeleistungen sowie Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten,
f) Leistungen, soweit nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 und 4 vom Bundesministerium des Innern beihilfefähige Höchstbeträge festgesetzt worden sind.
(2) 1Beträge nach Absatz 1 sind innerhalb eines Kalenderjahres auf Antrag nicht mehr abzuziehen, soweit sie für den Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen zusammen die Belastungsgrenze überschreiten. 2Diese beträgt
a) 2 v.H. des jährlichen Einkommens im Sinne von § 9 Abs. 7 Satz 5;
b) für chronisch Kranke, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, 1 v.H. des jährlichen Einkommens im Sinne von § 9 Abs. 7 Satz 5.
3Die Abzugsbeträge gelten mit dem Datum des Entstehens der Aufwendungen als erbracht. 4Das Einkommen des Ehegatten wird nicht berücksichtigt, wenn dieser Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung oder selbst beihilfeberechtigt ist. 5Das Einkommen vermindert sich bei verheirateten Beihilfeberechtigten um 15 v.H. und für jedes Kind bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres um den sich nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes ergebenden Betrag. 6Maßgebend für die Feststellung der Belastungsgrenze ist jeweils das jährliche Einkommen des vorangegangenen Kalenderjahres.
(3) Das Bundesministerium des Innern kann für Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige, die sich besonders gesundheitsbewusst verhalten, indem sie regelmäßig an Vorsorgeprogrammen, Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten und dergleichen teilnehmen, geringere als in Absatz 1 vorgesehene Abzugsbeträge festlegen.

Hinweis zu § 12 BhV

Zu Absatz 1 Satz 1 Nummer 1
1. Satz 1 findet keine Anwendung bei Harn- und Blutteststreifen sowie für beim Arzt/Zahnarzt verbrauchte Arznei- und Verbandmittel, die als Auslagen abgerechnet werden (vgl. § 10 GOÄ).
2. Maßgebend für den Abzugsbetrag nach Nummer 1 ist der Apothekenabgabepreis jedes verordneten Arznei- und Verbandmittels. Dies gilt auch bei Mehrfachverordnungen bzw. bei der Abgabe der verordneten Menge in mehreren Packungen. Die Abzugsbetragsregelung gilt unabhängig vom Bezugsweg des Arznei- und Verbandmittels.
3. Bei Aufwendungen für Reparaturen und Betrieb sowie der Unterhaltung von Hilfsmitteln sind keine Eigenbehalte/Abzugsbeträge) anzusetzen. Der Eigenbehalt gilt bei Anschaffung (ggf. Miete, hier nur einmalig für die erste Miete) und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln.
4. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln mindern sich die beihilfefähigen Aufwendungen um 10 v.H. der Kosten, höchstens um 10 Euro für den Monatsbedarf je Indikation. Sofern aus der ärztlichen Verordnung nichts anderes hervorgeht, ist die in der Verordnung angegebene Stückzahl als „Monatsbedarf" anzusehen. Der Monatsbedarf ist auf den Kalendermonat zu beziehen. Der Mindestabzugsbetrag in Höhe von 5 Euro findet hier keine Anwendung.
5. Für die bei einer kombinierten vor-, voll- und nachstationären Krankenhausbehandlung im Sinne von § 6 Abs. 1 Nr. 6 entstehenden Beförderungskosten ist der Abzugsbetrag nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 Buchstabe c nur für die erste und letzte Fahrt zugrunde zu legen. Dies gilt entsprechend bei ambulant durchgeführten Operationen (Nr. 1.2 des Anhangs 1 zu Hinweis 8 zu § 5 Abs. 1) bezüglich der Einbeziehung der Vor- und Nachbehandlungen in den jeweiligen Behandlungsfall sowie bei einer ärztlich verordneten – ambulanten – Chemo-/Strahlentherapieserie.

Zu Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 Buchstabe a
1. Der Abzug erfolgt für ersten 28 Kalendertage; sowohl für den Aufnahme- als auch den Entlassungstag.
2. Nachstehende Krankenhausbehandlungen unterliegen keinem Abzugsbetrag:
– Entbindungen
– teilstationäre Behandlungen
– vor- und nachstationäre Behandlungen
– ambulante Operationen im Krankenhaus.

Zu Absatz 1 Satz 1 Nummer 3
1. Der Abzugsbetrag in Höhe von 10 v.H. für die Aufwendungen der vorübergehenden häuslichen Krankenpflege (§ 6 Abs. 1 Nr. 7 BhV) ist begrenzt auf 28 Tage je Kalenderjahr. Bei einem erneuten Krankheitsfall im selben Kalenderjahr werden deshalb keine Abzugsbeträge mehr in Ansatz gebracht, soweit der Zeitraum von 28 Tagen aus dem ersten und jedem weiteren Krankheitsfall zusammen überschritten wird. Neben dem Abzugsbetrag für die häusliche Krankenpflege wird für jede ärztliche Verordnung ein Betrag von 10 Euro von den beihilfefähigen Aufwendungen einbehalten.
2. Wenn häusliche Krankenpflege (mit Eigenbehalt nach § 12 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 BhV) mit Behandlungspflege (kein Eigenbehalt nach § 12 BhV) zusammentrifft und der jeweilige anteilmäßige Aufwand nicht aus der ärztlichen Verordnung hervorgeht, ist der Höchstbetrag (§ 6 Abs. 1 Nr. 7 Satz 4 BhV) jeweils hälftig auf beide Leistungsarten aufzuteilen.

Zu Absatz 1 Satz 2
1. Psychotherapeutische Leistungen werden den ärztlichen Leistungen gleichgesetzt. Das heißt, dass eine Minderung der Beihilfe für psychotherapeutische Leistungen nicht in Betracht kommt, wenn im gleichen Kalendervierteljahr ambulante ärztliche Leistungen in Anspruch genommen worden sind und dafür die Beihilfe bereits um 10 Euro gemindert wurde. Dies gilt auch für ärztliche Leistungen, wenn zuvor die Beihilfe auf Grund der Inanspruchnahme von psychotherapeutischen Leistungen gemindert wurde.
2. Zuzahlungen nach § 28 Abs. 4 SGB V (sog. „Praxisgebühr", z.B. bei berücksichtigungsfähigen Angehörigen, freiwillig gesetzlich Versicherten) sowie gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen befreien nicht von Eigenbehalten (Abzugsbeträgen) nach § 12 Abs. 1 Satz 1 und 2 BhV.
3. Kieferorthopädische Leistungen sowie Laborleistungen unterliegen ebenfalls dem Abzugsbetrag für ärztliche/zahnärztliche Leistungen. Aufwendungen für Leistungen eines Kieferchirurgen werden den ärztlichen Leistungen zugerechnet.
4. Der festgesetzte Beihilfebetrag ist um 10 Euro je Kalendervierteljahr unabhängig von der auf diesen Zeitraum entfallenden Summe der Aufwendungen zu mindern.

Zu Absatz 1 Satz 3
1. Für Aufwendungen ambulanter ärztlicher Vorsorgeleistungen sowie Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten gemäß § 10 erfolgt keine Minderung der Beihilfe nach § 12 Abs. 1 Satz 2.
2. Im Rahmen einer Kontrolluntersuchung (zahnärztliche Vorsorgeleistungen) kann der Zahnarzt bei Bedarf einige festgelegte diagnostische und präventive Leistungen vornehmen, ohne dass eine Minderung der Beihilfe nach § 12 Abs. 1 Satz 2 erfolgt. Zu diesen Aufwendungen ambulanter zahnärztlicher Vorsorgeleistungen gehören:
GOÄ 1; GOZ 001; GOZ 007; GOZ 100; GOZ 101; GOZ 102; GOZ 200; GOZ 405; GOZ 406 und Erhebung des PSI-Indexes.
Es können max. zwei solcher Kontrolluntersuchungen jährlich abzugsfrei durchgeführt werden.
Diese Regelung gilt allerdings nicht, wenn im Rahmen einer solchen Untersuchung oder bei einem weiteren Termin eine Behandlung erforderlich wird.
3. Für Hilfsmittel, für die Höchstbeträge festgelegt sind (z.B. Hörgeräte, Perücken), erfolgt kein Abzug (Eigenbehalt) nach § 12 Abs. 1. Diese Ausnahme gilt nicht für Hilfsmittel, für die lediglich ein sog. „Eigenanteil" ausgewiesen ist (z.B. bei orthopädischen Maßschuhen).

Zu Absatz 2
1. Eine Befreiung von Eigenbehalten (Abzugsbeträgen) nach Absatz 1 wegen Überschreitung der Belastungsgrenze ist jährlich neu zu beantragen. Die Befreiung gilt ab dem Zeitpunkt des Überschreitens der Belastungsgrenze bis zum Ende des jeweiligen Kalenderjahres.
2. Bei der Ermittlung des für das Erreichen der Belastungsgrenze maßgeblichen Einkommens wird das Einkommen des Ehegatten nicht berücksichtigt, wenn dieser Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung oder selbst beihilfeberechtigt ist. Bei verheirateten Beihilfeberechtigten vermindert sich das Einkommen um 15 v.H. und für jedes Kind um den sich aus § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes (EStG) ergebenden Betrag.
3. Überschreitet die Summe der Eigenbehalte nach Absatz 1 des Beihilfeberechtigten und der berücksichtigungsfähigen Angehörigen die Belastungsgrenze von 2 v.H. bzw. 1 v.H., so sind auf Antrag ab dem Zeitpunkt der Überschreitung für das restliche Kalenderjahr weder für den Beihilfeberechtigten noch für die berücksichtungsfähigen Angehörigen weitere Abzugsbeträge von den Aufwendungen abzusetzen; zu viel einbehaltende Eigenanteile sind im Rahmen von Überrechungen zurückzuerstatten.
4. Nach dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 22.1.2004, der auch beihilfeseitig anzuwenden ist, gilt als „schwerwiegend chronisch krank", wer ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wird und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:
– Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
– Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 nach § 30 BVG oder eine Minderung der Erwerbstätigkeit (MdE) von mindestens 60 % nach § 56 Abs. 2 SGB VII vor, wobei der GdB bzw. MdE zumindest auch durch die Krankheit nach Satz 1 begründet sein muss.
– Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die auf Grund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.
Werden diese Voraussetzung nicht erfüllt, liegt keine nach den Beihilfevorschriften berücksichtungsfähige „chronische Krankheit" vor. Die Feststellung erfolgt durch die Festsetzungsstelle. Der Beihilfeberechtigte muss durch geeignete Nachweise darlegen (z. B. ärztliche Bescheinigung, mehrere Liquidationen mit entsprechenden Diagnosen, mehrere Verordnungen), dass eine Dauerbehandlung vorliegt.
5. Bei Beihilfeberechtigten bzw. berücksichtigungsfähigen Angehörigen, deren Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung durch einen Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden, ist bei Berechnung der Belastungsgrenze nur der Regelsatz des Haushaltsvorstandes nach der Regelsatzverordnung maßgebend. Dies gilt gleichermaßen auch für Sozialhilfeempfänger außerhalb von diesen Einrichtungen.

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