Zähne und Zahnersatz
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Zähne und Zahnersatz
Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)
Für zahnärztliche Leistungen richten sich diese Werte nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Maßgebliche Bemessungskriterien sind
- die Schwierigkeit der Leistung,
- der für die Leistung erforderliche Zeitaufwand,
- die Umstände bei der Ausführung der Leistung.
Für Leistungen, die sowohl Ärzte als auch Zahnärzte erbringen, wird die GOZ durch die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ergänzt.
Die GOZ sieht einen Gebührenrahmen vom Ein- bis zum Dreieinhalbfachen der einfachen Gebührensätze vor, bei stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatzahnärztlichen Leistungen abzüglich 25 Prozent der berechneten Gebühren, bei Belegärzten oder niedergelassenen anderen Zähnärzten werden 15 Prozent abgezogen (§ 7 GOZ). Innerhalb dieser Gebührenspanne ist die Überschreitung des mittleren Gebührensatzes, d.h. des 2,3fachen Einfachsatzes (der so genannten Regelspanne), nur zulässig, wenn die Besonderheiten des Einzelfalles dies rechtfertigen. Neben den Gebühren dürfen nur Wegegeld und Auslagen entsprechend § 3 GOZ in Rechnung gestellt werden.
Eine von der GOZ abweichende Höhe der Vergütung kann zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigen
vereinbart werden. Solche „Abdingungen" müssen vor der Inanspruchnahme des Zahnarztes in einem besonderen Schriftstück geregelt werden. Das Schriftstück muss die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfange gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung, von der dem Zahlungspflichtigen ein Abdruck auszuhändigen ist, nicht enthalten. Formular-Vereinbarungen sind unwirksam. Jede Zahnarztrechnung muss mindestens enthalten
- das Datum der Erbringung der Leistung,
- die Nummer und Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,
- bei Gebühren für stationäre privatzahnärztliche Behandlung den Minderungsbetrag (25 oder 15 Prozent der Gebühren),
- bei Wegegeld den Betrag und die Berechnung,
- bei Ersatz von Auslagen den Betrag und die Art der einzelnen Auslagen sowie Bezeichnung, Gewicht und Tagespreis verwendeter Legierungen,
- bei gesondert berechnungsfähigen Kosten: Art, Menge, Preis und Material,
- bei Überschreitung der Regelspanne Angabe der konkreten Gründe für das Überschreiten je erhöht berechneter Gebühr.
Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist, dass im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht und bei Aufwendungen für einen Angehörigen dieser berücksichtigungsfähig ist. Die Aufwendungen gelten in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird.
Bei Ansprüchen auf Heilfürsorge, Krankenhilfe, Geldleistung oder Kostenerstattung aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen sind vor Berechnung der Beihilfe die gewährten Leistungen in voller Höhe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen.
Bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen sind 65 vom Hundert als gewährte Leistung anzurechnen; Berechnungsgrundlage ist der Betrag, aus dem sich der Zuschuss der Krankenkasse errechnet. Sind zustehende Leistungen nicht in Anspruch genommen worden, so sind sie gleichwohl bei der Beihilfefestsetzung zu berücksichtigen. Hierbei sind Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel in voller Höhe, andere Aufwendungen, deren fiktiver Leistungsanteil nicht nachgewiesen wird oder ermittelt werden kann, in Höhe von 50 vom Hundert als zustehende Leistung anzusetzen. Sätze 3 und 4 gelten nicht für Leistungen
- nach § 10 Abs. 2, 4 und 6 Bundesversorgungsgesetz ( siehe Kasten auf Seite 77),
- für berücksichtigungsfähige Kinder eines Beihilfeberechtigten, die von der Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung einer anderen Person erfasst werden,
- der gesetzlichen Krankenversicherung aus einem freiwilligen Versicherungsverhältnis.
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§ 10 des Bundesversorgungsgesetzes – auszugsweise –
Voraussetzungen und Zweck der Heil- oder Krankenbehandlung
(2) Heilbehandlung wird Schwerbeschädigten auch für Gesundheitsstörungen gewährt, die nicht als Folge einer Schädigung anerkannt sind.
(4) Krankenbehandlung wird
a) dem Schwerbeschädigten für den Ehegatten und für die Kinder (§ 33b Abs. 1 bis 4) sowie für sonstige Angehörige, die mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben und von ihm überwiegend unterhalten werden,
b) dem Empfänger einer Pflegezulage für Personen, die seine unentgeltliche Wartung und Pflege nicht nur vorübergehend übernommen haben,
c) den Witwen (§§ 38, 42 bis 44 und 48), Waisen (§§ 45 und 48) und versorgungsberechtigten Eltern (§§ 49 bis 51)
gewährt, um Gesundheitsstörungen oder die durch sie bewirkte Beeinträchtigung der Berufs- oder Erwerbsfähigkeit zu beseitigen oder zu bessern, eine Zunahme des Leidens zu verhüten, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten, körperliche Beschwerden zu beheben oder die Folgen der Behinderung zu erleichtern. Die unter Buchstabe c genannten Berechtigten erhalten Krankenbehandlung auch zu dem Zweck, sie möglichst auf Dauer in Arbeit, Beruf und Gesellschaft einzugliedern. Bisherige Leistungsempfänger (Satz 1 Buchstaben a und b), die nach dem Tode des Schwerbeschädigten nicht zu dem Personenkreis des Satzes 1 Buchstabe c gehören, können weiter Krankenbehandlung erhalten, wenn sie einen wirksamen Krankenversicherungsschutz unter zumutbaren Bedingungen nicht erreichen können.
(6) Berechtigten, die die Voraussetzungen der Absätze 2, 4 oder 5 erfüllen, werden für sich und die Leistungsempfänger Leistungen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft gewährt. Für diese Leistungen gelten die Vorschriften über die Heil- und die Krankenbehandlung mit Ausnahme des Absatzes 1 entsprechend; für Kurleistungen gelten § 11 Abs. 2 und § 12 Abs. 3 und 4.
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Zahntechnische Leistungen
Die bei einer zahnärztlichen Behandlung entstandenen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen, Edelmetalle und Keramik – ausgenommen Glaskeramik – sind zu 40 v. H. beihilfefähig. Die Aufwendungen sind durch eine dem § 10 Abs. 2 Nr. 5 GOZ entsprechende Rechnung des Zahnarztes oder Dentallabors nachzuweisen. Das Seitenzahngebiet (Nr. 5 Satz 1 der Anlage 2) beginnt ab Zahn 4. Für die Größe der Brücke ist die Anzahl der nebeneinander liegenden, durch Brückenglieder zu ersetzenden Zähne, maßgebend. Überschreitet die zu ersetzende Lücke die jeweilige Obergrenze von 3 bzw. 4 Zähnen, sind die hierauf entfallenden Material- und Laborkosten (Mehrkosten) nicht beihilfefähig.
Auszug aus den Hinweisen des BMI zu § 6 der BhV des Bundes
Einige Beispiele:
K = Krone (GOZ-Nummern 501 bzw. 502, 503, 504)
B = Brückenglied (GOZ-Nummer 507, je Einzelbrücke einmal berechenbar)
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Da die Obergrenze nicht überschritten wird, sind die Aufwendungen beihilfefähig.
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Die für den Seitenzahnbereich bestehende Obergrenze wird überschritten. Die auf ein Brückenglied entfallenden anteiligen Material- und Laborkosten (Mehrkosten) sind nicht beihilfefähig.
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Es handelt sich im beihilferechtlichen Sinn um zwei Einzelbrücken, die die jeweils maßgebende Obergrenze von vier Zähnen nicht überschreiten. Die Aufwendungen sind beihilfefähig.
Übersicht: Umfang und Voraussetzungen bei Implantaten1
Hier ein PDF einfügen
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TIPP: Neuregelungen bei Zahnersatz
Ab 1. 1. 2005 sind die Material- und Laborkosten für Zahnersatz nicht mehr wie bisher zu 60 Prozent,
sondern nur noch zu 40 Prozent beihilfefähig.
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Implantologie hilft auch in schwierigen Fällen
Die Ursachen von Zahnverlust sind vielschichtig, fast genau so wie die Möglichkeiten des Zahnersatzes. Die Implantologie verfügt bereits über mehr als 30 Jahre Erfahrung und ist heute in der Lage, Zahnverluste nicht nur sicher, sondern auch schön auszugleichen. Wird die Behandlung professionell vorgenommen, sind Implantate von den echten Zähnen kaum zu unterscheiden. Jährlich werden von deutschen Zahnärzten über 100 000 Implantate eingesetzt. Obwohl die Patienten den künstlichen Zahn meist selbst bezahlen müssen, haben Implantate in der Zahnheilkunde derzeit Hochkonjunktur. Wie teuer ein neuer Zahn wird, hängt stark von dem verwendeten System ab, von denen in Deutschland etwa ein halbes Dutzend auf dem Markt sind. Um dem Kaudruck standhalten zu können, muss das Implantat fest verankert werden und mit dem Kieferknochen verwachsen.
Hinweis: Implantate
Der Begriff „Implantate" stammt aus dem Lateinischen. Unter „Implantare" versteht man nichts anderes als „einpflanzen" und das bedeutet im Bereich der Zahnmedizin das Einpflanzen einer künstlichen Wurzel in den Kieferknochen zum Aufbau von festsitzenden und ästhetisch anspruchsvollen Zähnen.
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TIPP: Sechs Vorteile von Implantaten
- Natürliches Kaugefühl
- 100%igeWiederherstellung der Kau- und Bissfunktion
- Aussprache und Geschmackssinn werden nicht beeinträchtigt
- keine Druckschmerzen
- kein unnötiges Beschleifen gesunder Nachbarzähne
- kein Kieferknochenschwund
Zahnersatz – befundbezogene Festzuschüsse ab 1. 1. 2005
An die Stelle des bisherigen prozentualen Anteils der gesetzlichen Krankenkassen an den Kosten für Zahnersatz treten ab Januar 2005 befundbezogene Festzuschüsse. Befundbezogene Festzuschüsse stellen nicht auf die medizinische Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab. Mit der Einführung befundbezogener Festzuschüsse durch die Spitzenverbände der Krankenkassen wird sichergestellt, dass sich Versicherte für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Festzuschuss zu verlieren. Die Regelversorgung orientiert sich dabei an medizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen. Das beinhaltet eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse. Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund ist insbesondere die Funktionsdauer, die Stabilität und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen. Die jeweiligen Befunde hat der Gemeinsame Bundesausschuss festgelegt. Die bundeseinheitlichen Festzuschüsse umfassen 50 Prozent der für die zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Herstellung getrennt festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Ist zum Beispiel für einen bestimmten Befund ein Betrag von 200 Euro festgelegt worden, so bekommt der Versicherte, bei dem der Zahnarzt diesen Befund stellt, einen Festzuschuss von 100 Euro.
Bonusregelungen
Die Bonusregelungen bleiben in bisherigem Umfang erhalten, werden allerdings an das Festzuschuss-System angepasst. Die Bonusregelung ermöglicht es, dass sich der jeweiligen Regelversorgung die Festzuschüsse für Versicherte ab Vollendung des 18. Lebensjahres, die ihre Zähne mindestens fünf Jahre regelmäßig gepflegt haben – also die erforderliche zahnärztliche Untersuchung mindestens einmal in jedem Kalenderjahr ohne Unterbrechung in Anspruch genommen haben – auf 60 Prozent der jeweiligen Regelversorgung erhöhen. Das heißt der Festzuschuss erhöht sich in diesem Fall auf 120 Euro. Die Festzuschüsse erhöhen sich auf 65 Prozent der jeweiligen Regelversorgung – in diesem Fall also auf 130 Euro, wenn Versicherte ihre Zähne in den letzten zehn Jahren regelmäßig gepflegt und die erforderliche zahnärztliche Untersuchung mindestens einmal in jedem Kalenderjahr ohne Unterbrechung in Anspruch genommen haben.
Härtefälle
Mit den Regelungen in § 55 Absatz 2 und 3 SGBV bleiben die bisherigen Härtefallregelungen für den Bereich Zahnersatz für die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen erhalten. Versicherte haben in Fällen einer unzumutbaren Belastung Anspruch auf einen Beitrag bis zur Grenze des doppelten Festzuschusses. Damit erhalten Sie die Regelversorgung kostenfrei. Weitere Informationen finden Sie unter: www.die-gesundheitsreform.de bzw. www.g-ba.de
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